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皮肤科住院患者营养风险筛查表（NRS-2002）

科室：皮肤科病区：____________床号：____________住院号：____________

一、基本信息与皮损情况

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

入院日期

____年____月____日

身高

cm

体重

kg

体重指数（BMI）

kg/m2

筛查日期

____年____月____日

入院诊断

病程

年月

皮损类型

□红斑鳞屑性□大疱性□红皮病□湿疹皮炎□药疹□感染性□其他：________

皮损面积（BSA）

%

皮损部位

□头面□躯干□四肢□手足□黏膜□全身

渗出/脱屑

□无□少量□中量□大量

瘙痒程度

□无□轻度□中度□重度

合并疾病

□糖尿病□慢性肾病□肝病□肿瘤□消化道疾病□无□其他：________

近期用药

□糖皮质激素□免疫抑制剂□生物制剂□维A酸类□其他：________

进食方式

□经口□鼻饲□肠外营养

饮食限制

□无□低盐□低蛋白□忌口：________

二、营养状态受损评分（0～3分，取最高分）

分值

评分标准

勾选

得分

0