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中医病历书写模板

一、总则与基本要求

病历不仅是医疗行为的客观记录，更是法定证据链的核心载体；中医病历须在现代医疗规范的框架下，完整保留理法方药的动态思维过程。

1.1书写原则与客观性要求

?客观真实：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历。书写过程中如出现错字，必须用双横线划去（在原字上方保留可辨认的错字），在旁边清晰书写正确内容并签注修改时间与姓名。严禁使用刮、粘、涂、贴等方式掩盖或去除原有字迹（掩盖原迹将导致病历在医疗纠纷或司法鉴定中丧失证据效力，直接推定医疗机构过错）。

?中医特色：病历必须包含中医四诊（望闻问切）信息、辨证分析、治法方药。西医诊断与理化检查作为辅助依据，不可替代中医辨证。

?实时记录：必须在医疗行为完成后即时书写。抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”及补记时间。

1.2修改与签字规范

?权限分级：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构合法执业的注册医师审阅、修改并签名。修改日期应当书写在修改处右侧，用红笔标注。

?电子签名：电子病历系统必须采用可靠的电子签名（具备数字证书认证）。下级医师提交上级医师审签后，上级医师必须在24小时内完成审签；超时未审签的系统应当自动锁定并向上级医师及医务科发送预警。

?禁止代签：严禁代替他人签署病历。代签行为一经查实，按伪造病历处理，涉事医师停岗审查并承担相应法律责任。