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慢病患者随访管理工作方案

一、工作背景与目标

（一）工作背景

随着社会经济的发展和人口老龄化进程的加快，我国慢性非传染性疾病的患病率持续攀升。高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中等慢性疾病已成为威胁居民健康的主要因素，不仅给患者个人带来长期的病痛困扰，也给家庭和社会造成了沉重的经济负担。慢病具有病程长、病因复杂、并发症多等特点，单纯依靠住院治疗或门诊诊疗难以实现良好的控制效果。大量研究和实践表明，规范、连续、系统的随访管理是慢病防控的关键环节，能够有效提高患者的治疗依从性、促进健康行为养成、降低并发症发生率、改善患者生活质量。

当前，基层医疗卫生机构承担着慢病患者健康管理的重要职责，但在实际工作中仍面临随访覆盖率不高、随访质量参差不齐、信息化支撑不足、患者参与度有限等问题。为进一步规范和提升慢病患者随访管理工作水平，切实发挥基层医疗机构作为居民健康守门人的作用，特制定本工作方案。

（二）工作目标

总体目标在于建立一套科学规范、运行高效、持续改进的慢病患者随访管理体系，推动慢病管理工作从碎片化向系统化转变，从被动应对向主动管理转变，实现慢病患者的全程健康管理。

具体目标包括以下几个方面。一是提高随访覆盖率，确保辖区内已建档管理的高血压患者、糖尿病患者及其他重点慢病患者年度随访率达到相关要求。二是提升随访规范性，严格按照指南要求开展随访评估、分类干预和健康指导，确保随访记录