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居家护理照护计划模板

一、照护对象基础信息与基线评估档案

（一）核心身份与社会关系信息

准确登记照护对象姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型（职工基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险/商业医疗保险/全额自费）、常住详细地址、2名及以上紧急联系人的身份关系、24小时联系电话，明确同住人员构成（独居/配偶同住/子女同住/专职照护人员同住/其他），逐一登记同住人员的照护参与能力：包括是否掌握基础照护技能、可参与的照护环节（如协助进食/协助翻身/陪同就医/购药）、每日可投入的照护时长，明确非同住家属的探视频率与可支援的照护事项。

（二）健康基线信息

1.体格基础数据：登记照护对象当前净身高、空腹体重，计算BMI指数（计算公式：体重kg/身高m2，正常参考范围18.5-23.9，18.5提示营养不良风险，24.0-27.9提示超重，≥28提示肥胖），记录基础视力（裸眼/矫正视力、是否存在视野缺损、是否使用助视器）、基础听力（是否存在听力下降、是否佩戴助听器、对言语声音的反应阈值）、言语功能（是否可清晰表达需求、是否存在理解障碍/构音障碍/失语）、慢性疼痛基线评分（采用数字疼痛评分法NRS，0分为无痛，1-3分为轻度疼痛不影响睡眠，4-6分为中度疼痛影响睡眠，7-10分为重度疼痛无法耐受）。

2.疾病与诊疗信息：逐一记录经二级及以上医疗机构确诊的慢性疾病/外科术后/功能障碍性疾病的确诊时间、