病退报告申请书格式PPT.pptxVIP

病退报告申请书格式

contents目录申请人基本信息病情诊断及治疗情况工作影响及安排建议福利待遇调整需求说明材料附件清单审批流程提示

01申请人基本信息

姓名（填写申请人全名）性别（填写申请人性别）姓名与性别

年龄（填写申请人实际年龄）出生日期（填写申请人出生年月日）年龄与出生日期

（填写申请人所在工作单位全称）工作单位（填写申请人在工作单位的职务）职务工作单位及职务

03通讯地址（填写申请人通讯地址）01联系电话（填写申请人联系电话）02电子邮箱（填写申请人电子邮箱）联系方式

02病情诊断及治疗情况

具体疾病名称，如心脏病、肺癌等。诊断疾病名称病情严重程度病理生理变化描述疾病的严重程度，如早期、中期、晚期等。简要说明疾病的病理生理变化，如器官功能受损、代谢紊乱等。030201病情诊断结果

列举已经采取的治疗措施，如手术、化疗、药物治疗等。已采取的治疗措施对治疗措施的效果进行评估，如病情缓解、稳定、进展等。治疗效果评估说明治疗过程中出现的副作用及并发症，如恶心、呕吐、感染等。副作用及并发症治疗方案及效果评估

医生建议与休息时间医生对病情的建议医生针对病情给出的专业建议，如继续治疗、调整治疗方案等。休息时间建议医生根据病情建议的休息时间，如全休、半休等。工作能力评估医生对申请人工作能力的评估，如是否能胜任原工作、需要调整工作岗位等。

说明接下来计划采取的治疗措施，如继续化疗