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腱鞘炎病历模板范文

就诊科室：骨科（手外科专业组）

就诊时间：YYYY年MM月DD日HH:MM

就诊类型：初诊

病历完成时间：YYYY年MM月DD日HH:MM

病历完成人：XXX

职称：主治医师/副主任医师

病历质量：甲级

患者基本信息：姓名：XXX；性别：[男/女]；年龄：[X岁，注：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎高发年龄为30-50岁女性，屈指肌腱狭窄性腱鞘炎高发年龄为40-60岁长期手部重复劳作者]；民族：[根据实际填写]；婚否：[未婚/已婚/离异/丧偶]；职业：[需精确记录职业暴露因素，如长期伏案办公日均使用鼠标键盘8小时以上、管弦乐演奏者日均练习6小时以上、产后哺乳期女性日均抱婴4小时以上、装配工人日均重复手指屈伸动作1200次以上、厨师日均持掂炒锅3小时以上、水产加工从业者日均接触冷水5小时以上等]；籍贯/现住址：[精确至社区/行政村，便于长期随访]；联系电话：[XXX]；医保类型：[城镇职工医保/城乡居民医保/商业保险/自费]；药物过敏史：[详细记录是否存在非甾体类抗炎药、局部麻醉药、糖皮质激素、中药注射剂过敏史，如有需明确药物名称、过敏发生时间、具体表现（皮疹/瘙痒/呼吸困难/过敏性休克等），无则填“否认食物、药物过敏史”]。

主诉：[严格按照病变侧别、部位、核心症状、持续时间、功能障碍程度撰写，示例参考：1.右侧桡骨茎突处疼痛伴腕部活动受限2周，加重伴拇指牵拉痛3天