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医疗操作核心制度指引手册(2026版)

第一部分总则

1.1制定依据与适用范围

本指引依据《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗质量管理办法》《医疗机构管理条例》及2025年国家医疗质量安全改进目标制定，是各级各类医疗机构医疗操作行为的最低执行标准，适用于全国各级独立执业医疗机构（含西医、中医、中西医结合、民族医、专科医疗机构及独立设置的第三方医疗服务机构）的全体医务人员、行政后勤支撑岗位涉及医疗操作的相关人员。

1.2效力要求

医疗机构可结合自身等级、诊疗科目、服务能力制定院内落地细则，细则不得低于本指引规定的标准；本指引所列核心制度的执行情况纳入医疗机构等级评审、公立医院绩效考核、医疗质量安全考核的核心指标，权重不低于考核总分的25%。

1.3责任体系

医疗机构主要负责人是医疗质量安全第一责任人，医疗质量与安全管理委员会承担核心制度落实的统筹管理职责，医务部、护理部、院感部按职责承担日常监管职责，各临床医技科室主任为本科室核心制度落实第一责任人，科室质控小组（每科至少配备1名专职质控员）负责本科室核心制度执行的日常自查。

第二部分诊疗决策类核心制度

2.1首诊负责制度

2.1.1基本定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知等诊疗工作全程负责的制度。

2.1.2执行标准

（1）首诊医师必须为在本机构注册的执业