基层卫生院患者综合风险筛查表.docx

基层卫生院患者综合风险筛查表

（适用范围：门诊首诊患者、住院入院患者、公共卫生服务重点人群随访）

填报说明：1.本表由接诊医师、公卫医师或经过培训的护理人员现场填写，优先使用客观检查数据，主观描述需经双人复核确认；2.所有风险等级判定需标注判定依据，高风险项需第一时间填写风险预警单，同步启动转诊或应急处置流程；3.表格保存期限：门诊患者归档保存15年，住院患者随病历永久保存，重点人群随访表纳入个人健康档案长期管理。

一、基本信息采集模块

项目分类

具体内容

填报要求

关联风险提示

身份信息

姓名、性别、出生日期、身份证号、户籍地址、现居住地址、联系电话、紧急联系人及电话

身份证号需核验年