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2026年慢性病患者随访管理实施方案

一、总则

（一）方案背景与目的

为进一步规范慢性病患者随访管理工作，提升慢性病综合防治水平，切实保障慢性病患者的健康权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国执业医师法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及相关慢性病防治规划文件之规定，结合当前慢性病患病率持续上升、人口老龄化程度加深及基层医疗卫生服务能力不断强化的客观实际，制定本实施方案。

本方案旨在建立科学、规范、连续、动态的慢性病患者随访管理长效机制，明确各级各类医疗卫生机构在慢性病患者随访管理中的职责分工与协作流程，促进医疗资源合理配置与有效利用，推动慢性病防、治、管、康各环节深度融合，实现慢性病患者全生命周期健康管理服务水平的整体提升。

（二）方案适用范围

本方案适用于各级卫生健康行政部门、疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）、二级及以上医疗机构、慢性病专科医疗机构以及其他承担慢性病患者健康管理服务的医疗卫生机构及其工作人员。

本方案所管理的慢性病病种范围包括但不限于高血压、Ⅱ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中恢复期、慢性肾脏病、恶性肿瘤（非急性期）、严重精神障碍（病情稳定期）以及经县级以上卫生健康行政部门确定纳入管理范围的其他慢性疾病。

（三）工作原则

坚持预防为主、防治结合的原则，将慢性