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急性阑尾炎住院病历模板

急性阑尾炎住院病历模板

适用范围：二级及以上医院普外科（含急诊外科）住院病历书写，适用于经临床确诊或高度怀疑急性阑尾炎收住院的成年患者。模板依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）及《急性阑尾炎诊断和治疗要点（中华医学会外科学分会相关指南精神）》编制，各字段以「【】」标注填写说明，使用时逐项替换为患者实际信息，禁止留空或删除字段。

一、病历首页（住院病案首页）

住院病案首页是病历的法定索引，首页信息错误将直接影响病案归档、DRG/DIP结算与医疗统计，必须由主治医师在患者出院后48小时内完成并签名确认。

1.1基本信息栏

项目

填写内容

患者姓名

张某某（实名填写）

性别

男/女

年龄

【周岁，婴儿精确到月】

门诊号/住院号

【住院号由HIS系统自动生成】

入院时间

【YYYY-MM-DDHH:MM，精确到分钟】

记录时间

【入院后24小时内完成入院记录】

病史陈述者

患者本人/家属（注明与患者关系及可靠程度）

联系人及电话

家属姓名、138******

1.2诊断与编码栏

项目

填写规范

入院诊断

急性阑尾炎（可注明分型：单纯性/化脓性/坏疽性/穿孔性）

出院主要诊断

急性阑尾炎，ICD-10编码K35系（按具体分型选K35