心血管内科出院记录模板.docxVIP

PAGE1/SECTIONPAGES1

心血管内科出院记录（模板）

本模板供心血管内科住院患者出院时填写，覆盖冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常等常见病种，按标准两页篇幅编排。方括号内为填写提示，填写完成后应删除全部提示文字。

一、书写要求

出院记录由经治医师对患者此次住院期间诊疗情况作出总结，应在患者出院后24小时内完成，内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱及医师签名。

记录应客观、真实、准确、及时、完整，文字工整、表述准确；书写出现错字时用双线划去，不得刮、粘、涂改。

使用中文和规范医学术语，通用外文缩写（如PCI、NYHA、LVEF）可直接使用。

实习、试用期医务人员书写的记录，须经本机构合法执业医师审阅、修改并签名；修改处注明修改日期与修改人签名。

二、记录正文

患者一般情况

项目

内容

项目

内容

姓名

〔〕

性别

〔〕

年龄

〔〕

民族

〔〕

婚姻状况

〔〕

职业

〔〕

住院号

〔〕

病区／床号

〔〕

入院日期

〔年月日〕

出院日期

〔年月日〕

住院天数

〔〕天

记录日期

〔年月日〕

入院情况

主诉：〔患者本次入院的主要症状及持续时间，一句话表述，如“反复胸闷、胸痛3年，加重2天”〕

现病史：〔按时间顺序记录发病诱因、症状特点、演变过程、伴随症状、