民间纠纷人民调解委托书.docx

民间纠纷人民调解委托书

编号：〔______〕人调委委字第______号

签订地点：______省______市______县（市/区）______街道（乡/镇）______社区（村）

签订日期：______年______月______日

一、委托背景说明

1.纠纷基本事实

本次委托所涉纠纷为：______（写明纠纷类型，如邻里相邻权纠纷、民间借贷纠纷、物业服务合同纠纷、人身损害赔偿纠纷、宅基地使用权纠纷、家事赡养/继承纠纷等）。具体事实如下：

（1）当事人主体信息：

甲方（纠纷当事人/委托方）：姓名______，性别______，民族______，身份证号_____________