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养老机构意外事件案例分析

意外事件案例分析是养老机构风险管理的核心工具——单起事故的处置成本远低于同类事故的重复发生成本，而避免重复发生的关键在于把每次意外都转化为全员可执行的改进措施。本文档面向机构院长、护理部负责人、安全员及一线护理员，选取养老机构发生率最高、后果最重的四类意外事件（跌倒、噎食、走失、压疮并发感染）进行深度剖析，每例均按「事件经过→原因链分析→责任认定→整改措施→制度固化」五段展开，并附可直接使用的登记表、应急联络表与检查清单，读者可直接照此建立本机构的案例分析制度。

一、案例分析制度的定位与运行机制

案例分析不是事后写一份检讨，而是一套「登记—分析—整改—