中医科病历书写模板.docx

中医科病历书写模板

一、第一章总则与基本要求

病历不仅是医疗活动的法定记录，更是中医辨证论治思维过程的真实再现，其书写规范性直接关系到医疗质量与医疗纠纷防范。本章确立中医病历书写的底线要求与统一标准。

1.1第一节书写基本原则与规范依据

中医病历书写必须遵循《中医病历书写基本规范》（国中医药发〔2010〕11号）及《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）要求，客观、真实、准确、及时、完整地记录诊疗过程。

1.客观真实：严禁主观臆造症状、体征或篡改辅助检查结果。若患者表述不清或查体不配合，必须如实记录“患者表述模糊”或“查体不配合”。

2.及时完整：门诊病历即时书写，入院记录