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发热门诊疼痛评估记录单

编号：____________就诊卡号：____________就诊日期：____年____月____日

一、患者基本信息

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

科室

发热门诊

床号/座位

登记时间

时分

主诉

过敏史

□无□有：

二、生命体征与发热相关信息

项目

测量值

项目

测量值

体温（℃）

脉搏（次/分）

呼吸（次/分）

血压（mmHg）

/

血氧饱和度（%）

意识状态

□清醒□嗜睡□模糊□烦躁

发热天数

天

最高体温（℃）

伴随症状

□头痛□咽痛□咳嗽□胸痛□腹痛□呕吐□腹泻□肌痛□关节痛□皮疹□其他：________

流行病学史

□无□有：

三、疼痛评估

评估时间

时分

评估人

疼痛部位

□头面部□颈部□胸部□腹部□腰背部□上肢□下肢□关节□全身□其他：________

疼痛性质

□胀痛□刺痛□钝痛□绞痛□烧灼