原创力文档眼科检查表
档案编号
登记日期
____年____月____日
一、基础信息与问诊
姓名
性别
□男□女
出生日期
年龄
联系电话
单位/学校
家庭住址
到店方式
□自主到店□熟人推荐□线上预约
顾客主诉
既往病史
□无□近视手术史□角膜炎□青光眼□白内障□其他：________
过敏史
□无□有，过敏物：________
家族近视史
□无□低度近视□高度近视
用眼需求
□近用多（学生/办公）□远用多（司机）□远近均等
旧镜佩戴情况
□常戴□偶尔戴□不戴
旧镜使用时长
____年
血压血糖
□正常□异常：________
二、基础眼科检查
检查项目
右眼
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