电子病历护理文件书写规范.pptVIP

护理记录—频次护理记录书写频次(接上页)编号项目频次2根据医嘱：启停病危、病重、等级护理、监测医嘱嘱1次术前日白班、术前晚、术晨、各1次手术后（第1次填写术后风险评估单）1次/h，连续3次（局部麻醉除外）术后24小时至少1次/班大手术病人按病情及等级护理记录输血续页填写遵医嘱输血转出、转入、出院时1次*护理记录—频次护理记录书写频次(接上页)编号项目频次3病情变化时：至少1次①监测医嘱、st医嘱②特殊检查、特殊治疗、特殊用药、安置导管时③抢救、死亡等医嘱④患者诉身体不适---（入院主诉的效果评价）⑤疼痛追踪及效果评价1次/班，病情稳定1次/日⑥高危患者(跌倒／坠床、压疮及导管脱落危险)按高危病人管理制度执行⑦使用约束带至少1次/班4患者拒绝检查、治疗及护理、发生意外时至少1次*自理能力/健康教育计划评估频次编号项目内容频次评估时限1自理能力评估①入院/转入1次2小时内②手术前后1次当班③启停病危/病重、特级/Ⅰ级护理等病情变化时1次当班④转出／出院1次转出/出院前2