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病理诊断报告书写规范（新版）

第一章总则

一、规范适用范围

1.适用机构范围

本规范依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）《病理科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕31号）、GB/T38576-2020病理诊断报告书写规范制定，适用于全国各级各类开展病理诊断服务的医疗机构病理科室，包含综合医院、专科医院、独立病理诊断中心等所有提供病理诊断服务的主体。所有对外出具的具备法律效力的病理诊断报告，均需严格符合本规范全部要求。

2.适用报告类型范围

本规范覆盖所有常规病理诊断相关报告类型，包含常规石蜡组织病理报告、术中冰冻快速病理报告、细胞学病理报告、免疫组化专项报告、分子病理专项报告、尸检病理报告六大类，所有类型报告的书写规则均需满足本规范对应条款要求。

3.排除适用场景

本规范不适用于仅用于病理科内部科研用途、未向临床科室及患者出具的内部分析记录，不适用于病理教学过程中生成的模拟报告，上述非对外出具的非正式文件无需符合本规范的强制条款要求。

二、报告基本属性要求

1.法律效力要求

病理诊断报告是临床疾病诊断、制定治疗方案的核心医学文书，属于法定医疗文件，所有书写内容需客观、真实、准确、完整、规范，不得出现主观臆断、虚假陈述内容，报告出具后需承担对应的医疗文书法律责任。

2.介质合规要求

病理诊断报告可采