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2026年首次病程记录书写试题及答案

一、名词解释（每题5分，共20分）

1.首次病程记录

2.病例特点

3.初步诊断的“四符合”原则（2026版病案书写规范新增要求）

4.急诊绿色通道患者首次病程记录完成时限特殊规定

二、填空题（每空2分，共30分）

1.首次病程记录应当在患者入院____小时内完成，其中病危患者应当在入院后____分钟内完成，病重患者应当在入院后____小时内完成。

2.2026版《医疗机构住院病历书写规范》要求首次病程记录的诊断依据部分，必须区分____和____两类依据，不得笼统罗列病史、体征及辅助检查结果。

3.鉴别诊断应当按照____、____、____的顺序罗列需排除的疾病，每一项鉴别诊断需写明____、____两项内容，不得仅写“可排除”“不支持”等笼统表述。

4.针对初步诊断确定的诊疗计划，需明确标注每项诊疗措施的____、____、预期目标，其中涉及高风险诊疗操作、特殊药物使用的，需同步注明____的预案。

5.存在多系统疾病的患者，首次病程记录的初步诊断应当按照____、____的顺序排序，本科室未处置的合并症需在诊疗计划中明确是否申请相关科室会诊。

三、判断题（每题2分，共10分）

1.实习医师书写的首次病程记录，只需经执业医师审核签字即可生效，无需执业医师另行书写。（）

2.首次病程记录的病例特点部分，需完整抄写现病史所有内容，不得遗漏