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手术室护理质量持续改进记录

改进周期为2024年1月1日至2024年6月30日，覆盖本院洁净手术部全部22间手术室（含Ⅰ级洁净间4间、Ⅱ级8间、Ⅲ级10间）及配套功能区域（麻醉准备间2间、12床位麻醉恢复室、无菌物品存放间、低温灭菌间、器械处置间），参与改进人员包括手术室护士长2名、6个手术专科（普外、骨科、神外、心胸外、妇产、五官科）护理组长各1名、专职质控护士8名、感染管理专科护士2名、临床一线护士42名，联合麻醉科医师12名、各手术科室主刀医师代表8名、消毒供应中心对接专员2名、设备科运维专员2名，全程严格遵循PDCA循环管理工具开展全维度质量持续改进，所有数据均来源于手麻系统、医院感染监测系统、护理质控台账、患者满意度调查系统，数据真实可追溯。

一、计划阶段（P）：基线调研与根因梳理

改进启动前，项目组对2023年10月1日—12月31日手术室护理质量全维度数据开展基线调查，共覆盖手术12478例，梳理核心质量指标现状如下：一是手术安全核查规范执行率91.3%，累计核查不规范例数1086例，漏项集中在麻醉实施前手术部位标识核对（占漏项总数42.7%）、患者药物过敏史核对（23.1%）、术中植入物双人核对（18.4%），其余为术前备皮情况确认、影像资料携带核对漏项，合计占15.8%；三方核查中手术医师、麻醉医师主动参与率仅47.6%，存在“护士单独唱读、医师被动签字”的形式化