病历书写基本规范专业知识讲座.pptVIP

病历书写基本规范

病历书写基本规范专业知识讲座第1页

高质量病从起源于高标准、严要求。书写完整规范病历,是培养临床医师临床思维能力基本方法,是提升临床医师业务水平主要路径。病历质量是考评临床医师实际工作能力客观检验标准之一。病历书写基本规范专业知识讲座第2页

病历质量关键点规范——符合卫生部《病历书写基本规范》内涵质量——医疗质量与安全通知与知情同意——医患沟通病历书写基本规范专业知识讲座第3页

病案质量中常见缺点详细表现病历书写规范性规范使用医学术语不准确非医学术语,换言之就是不会使用医学术语统计与医疗或病情无关内容,表现出统计习惯性与随意性涂改或不规范修改表示不准确或不合乎逻辑法律、法规应用行业标准表示病历书写基本规范专业知识讲座第4页

十八项关键制度:首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度病历书写基本规范专业知识讲座第5页

十五项关键制度:急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度病历书写基本规范专业知识讲座第6页

十八项关键制度:新技术和新项目准入制度危急值汇报制度病历管理制度抗菌药品分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度病历书写基本规范专业知识讲座第7页

病历书写时限要求入院统计应在患者入院后24小时内完成首次病程统计