2026年三级医师查房记录模板.docxVIP

2026年三级医师查房记录模板

一、基本信息栏

项目名称

填写内容示例

填写要求说明

姓名

张XX

与身份证、医保登记信息一致，不得使用简称

性别

男

勾选或填写“男/女/未知”，需符合医学性别分类标准

年龄

52岁

填写周岁，新生儿填写日龄/月龄

住院号

20260315007

与医院电子病历系统唯一编码一致

科室/病区

心血管内科/CCU

填写实际所在科室及亚专业病区

入院日期

2026-03-1314:30

精确到分钟，与入院记录一致

住院天数

3天

实时更新，查房当日计算累计住院天数

初步诊断/修正诊断

1.急性ST段抬高型心肌梗死（前降支病变）；2.原发性高血压3级（很高危）

按主次顺序填写，需符合ICD-10编码规范，修正诊断需注明修正时间及依据

医保DRGs/DIP分组编码及名称

I21.0/急性ST段抬高型心肌梗死组

填写国家医保局统一分组编码及名称，实时更新分组状态

基因检测备案编号

JY20260315002

若已开展精准医疗相关基因检测，填写医院医学检验中心统一备案编号；未开展则填“无”

AI辅助诊疗系统使用标识

是

勾选“是/否”，若使用AI影像辅助诊断、AI查体系统等需注明具体系统名称

多学科会诊（MDT）申请状态

待申请

填写“已申请/待申请/无需”，已申请需注明会诊科室及时间

护理级别

一级护理

与护理记录一致，实时更新

二、住院医师查房前置记录