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门诊满意度调查表

本门诊满意度调查表旨在通过全面采集患者及陪同人员在就诊全流程中的体验反馈，精准识别服务短板，持续优化门诊服务质量，提升患者就医获得感与满意度。本次调查采用1-5分制评分，其中1分代表“非常不满意”，2分代表“不满意”，3分代表“一般”，4分代表“满意”，5分代表“非常满意”；部分问题采用单选、多选或开放填写形式，请您根据实际就诊体验如实填写。所有收集的信息仅用于服务质量分析与改进，严格保密您的个人隐私，不会用于任何商业用途。

一、基本信息采集

（一）患者基本情况

1.您的性别：□男□女□其他（请注明：______）

2.您的年龄区间：□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

3.您本次就诊的科室：□内科□外科□妇产科□儿科□皮肤科□眼科□耳鼻喉科□口腔科□中医科□康复医学科□急诊科□其他（请注明：______）

4.您的就诊类型：□初诊□复诊□随访□体检□急诊□其他（请注明：______）

5.您是否有陪同人员：□是□否；若有，陪同人员与您的关系：□家属□朋友□单位同事□护工□其他（请注明：______）

6.您本次就诊的主要原因：□疾病诊疗□术后复查□健康体检□慢性病随访□开药取药□其他（请注明：______）

（二）就诊信息补充

1.您本次就诊的挂号渠道