留观病房入院评估单.docxVIP

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留观病房入院评估单

科室：____________床号：____________留观号：____________

一、基本信息

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

民族

职业

联系电话

身份证号

医保类型

□职工医保□居民医保□自费□其他：________

家庭住址

联系人

与患者关系

联系电话

二、入院方式与来源

入院时间

____年____月____日____时____分

入院方式

□步行□轮椅□平车□担架□抱入

患者来源

□急诊科□门诊□其他科室转入□外院转入□自行来院

陪同人员

□家属□同事/朋友□陪护□无□120急救人员

初步诊断

主诉

过敏史

□无□有：药物________食物________其他________

既往史

□无□高血压□