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安宁疗护科营养风险筛查表（NRS2002）

科室：安宁疗护科住院号：________________筛查日期：______年____月____日

一、患者基本信息

姓名

性别

□男□女

年龄

______岁

床号

入院日期

______年____月____日

入院诊断

疾病分期

□早□中□晚□终末期

身高

______cm

体重

______kg

体质指数BMI

______kg/m2

近1个月体重变化

______kg（□下降□无变化□上升）

近3个月体重下降比例

______%

主要照护者

二、评分汇总

评分项目

分值

评分依据摘要

营养状态受损评分（0~3分）

______

见第三部分，取最高分

疾病严重程度评分（0~3分）

______

见第四部分，取最高分

年龄评分（0~1分）

______

见第五部分

NRS2002总评分

______

三项相加，满分7分

筛查结论：□总分≥3分，存在营养风险，需制定营养干预计划□总分＜3分，暂无营养风险

三、营养状态受损评分

分值

评分标准

勾选

0分

正常营养状态

□

1分

3个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量下降25%~50%

□

2分

2个月内体重丢失5%，或前一周食物摄入比正