医院培训课件一例护理不良事件简析压疮.pptxVIP

护理质量·安全培训一例护理不良事件简析压疮护理不良事件案例分析与压疮防范培训汇报人：护理部2026年10月

内容导览01事件回放与警示还原院内压疮不良事件全过程02压疮基础与评估厘清分期标准与风险评估工具03归因剖析与防范深挖原因并给出系统改进措施04质量提升与展望建立防控闭环与质量指标

01事件回放与警示一次疏忽，可能留下难以愈合的伤口从一例院内压疮不良事件说起

术后制动48小时，骶尾红肿一次为防止出血的加压制动，换来一处骶尾压疮术后制动48小时，骶尾部出现压疮，定位为护理不良事件。患者基本情况3项男性，68岁诊断原发性肝癌，轮椅推入科血白蛋白27g/L身高170cm、体重60kg，饮食少量，活动能力较差医嘱一级护理抗炎降温、支持治疗事件发生经过3项术后绷带加压包扎肝动脉栓塞化疗术后，右下肢制动24小时意识模糊、烦躁医生决定继续加压包扎24小时拆除时发现红肿硬结骶尾部约5cm×6cm，上有两个约0.2cm×0.2cm水疱事件结果3项立即报告主管医生患处充分暴露、碘伏消毒体位垫垫高受压部位每2小时翻身一次，保持床单位清洁干燥分级分类II类有后果事件E级

评分25分仍走向恶化风险评估已做，措施已上，创面仍在扩大风险评分由25分升至28分，创面持续扩大，病情走向恶化入院评估女性，78岁，2型糖尿病合并肺部感染，轮椅推入全身水肿、皮肤菲薄，双下肢明显，全身散在红色皮疹伴瘙痒骶