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医疗质量管理实施细则

为持续提升医疗服务质量、保障医疗安全、规范诊疗行为，依据《医疗质量管理办法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》及国家卫生健康委发布的各项诊疗规范、国家级质控指标体系，结合本机构实际运营与服务能力情况，制定本实施细则。本细则适用于本机构全体医务人员、行政后勤人员及所有参与医疗服务活动的第三方工作人员，所有人员必须严格遵守本细则各项要求，自觉接受质量管控与考核。

一、组织架构与职责划分

（一）院级医疗质量管理委员会

由院长任主任委员，分管医疗、护理、院感的副院长任副主任委员，医务科、质控科、护理部、院感科、药学部、检验科、影像科、手术麻醉科及各临床科室主任为成员，主要职责包括：审定全院医疗质量管理年度计划、专项管控方案、相关制度规范；每季度组织召开全院质量分析会，研判重大医疗质量安全风险，协调解决跨科室、跨部门的质量管控难题；审定年度质量考核结果与奖惩方案；对重大医疗质量安全事件进行调查分析，作出处理意见。委员会每季度至少召开1次全体会议，遇重大质量安全事件随时召开，会议决议形成正式文件下发各科室落实。

（二）职能管理部门

质控科作为专职质量管理部门，负责日常质控工作的组织实施，包括制定月度质控督查计划、组织开展日常检查、收集汇总质控数据、形成质控简报、跟踪整改落实情况，每月至少覆盖所有临床、医技科室1次全面督查，专项督查每月不少于2项。医务科负责核