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中医门诊病历书写规范（新版）

为进一步规范各级各类中医门诊的病历书写行为，保障医疗质量和医疗安全，传承中医药学术特色，依据《中华人民共和国中医药法》《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕17号）制定本规范。本规范适用于全国所有取得《医疗机构执业许可证》的中医类门诊部、中医诊所、综合医院中医门诊科室、中西医结合门诊科室的执业医师、执业助理医师书写门诊病历，所有开展中医诊疗服务的机构必须严格遵照执行。

第一章基本要求

一、病历书写人员资质要求

1.所有独立书写中医门诊病历的人员必须取得中医类别执业医师资格，经本医疗机构注册后方可在注册执业范围内独立书写门诊病历。

2.尚未取得执业医师资格的中医类别试用期人员、中医师承人员、中医类别规培生书写的病历，必须经本医疗机构注册的中医类别执业医师审阅、修改并手写签名或电子签名确认后方可生效，带教医师对病历内容承担全部法律责任。

3.外院进修的中医类别医师，由接收进修的医疗机构医务管理部门对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后，授予相应的病历书写权限，未经权限认定的进修人员不得独立书写正式生效的门诊病历。

4.中医类别执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的中医执业活动时，可以在注册的执业范围内独立书写门诊病