告别“重签约、轻履约”｜七项举措，打造基层慢病一体化管理新模式.pptx

基层慢病管理专题汇报告别“重签约、轻履约”七项举措，打造基层慢病一体化管理新模式七项举措医防融合闭环管理全域可复制汇报时间：2026年

CONTENTS课程导览直面痛点基层慢病管理四大突出问题精准摸底建档以签约锁定慢病管理靶向建强签约团队压实医防融合岗位职责优化签约流程打造一站式医防履约服务打通数据壁垒实现签约慢病信息互联互通实施分级签约开展差异化精准履约干预联动签约体系构建上下贯通双向转诊机制多维评估复盘闭环提升签约慢病管理质效结语与展望从“签在纸上”到“管在人上”010203040506070809

01直面痛点医防脱节、服务碎片化、履约不精准、分级管理不到位

现状剖析医防脱节：签约与诊疗两张皮壹档案与诊疗脱钩医生看病时看不到签约档案，公卫随访时又不掌握就诊信息。贰数据散落三处血压、血糖、血脂各自为政，同一病人被反复登记、反复筛查。叁结果签约停留在纸质台帐，慢病状态无法连续追踪，家庭医生难以形成完整病情判断。核心症结医防脱节，签约与诊疗互不相通，慢病状态无法连续追踪基层慢病一体化管理新模式04/60

现状剖析服务碎片化：患者多头跑、医护重复干患者端看一次病跑四个窗口挂号诊疗窗口一公卫建档窗口二随访登记窗口三药房取药窗口四多头跑动·动线割裂医护端同一信息录三遍签约系统各填一次公卫系统各填一次诊疗系统各填一次同一信息·重复录入筛查、随访、宣教、预约各自为政，缺乏统一整合