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重庆市保险合同纠纷调解规则合同

甲方（调解组织）：重庆市XX区XX人民调解委员会（或重庆市保险行业协会XX调解委员会）

地址：XXXXXXXXXXXXXXXXX

调解员：__________________、__________________

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话：XXXXXXXX、XXXXXXXX

乙方（申请调解方）：__________________

住所地：XXXXXXXXXXXXXXXXX

法定代表人/负责人：__________________

职务：__________________

联系电话：XXXXXXXX

丙方（申请调解方）：__________________

住所地：XXXXXXXXXXXXXXXXX

法定代表人/负责人：__________________

职务：__________________

联系电话：XXXXXXXX

（如有其他当事人，依次增列）

根据《中华人民共和国人民调解法》、保险相关法律法规及《重庆市保险合同纠纷调解规则》的规定，甲乙丙（及根据需要增列的）方在平等、自愿、公平、合法和诚实信用的基础上，就甲乙丙（及根据需要增列的）方之间发生的保险合同纠纷事宜，进行调解，并达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条纠纷事由

甲乙丙（及根据需要增列的）方确认，纠纷事由系关于乙方