省外建设工程质量检测机构进皖备案申请表.docVIP

省外建设工程质量检测机构

进皖备案申请表

机构名称：

填报日期：

安徽省住房和城乡建设厅制

一、检测机构法定代表人声明

本人（法定代表人）

（身份证号码）郑重声明：

本机构填报的《省外建设工程质量检测机构进皖备案申请表》及附件材料的全部内容真实，不存在隐瞒或虚假信息。本机构承诺派驻的驻皖机构主要负责人、技术负责人、质量负责人、报告批准人、注册人员、技术人员等所有人员均专职在安徽省开展工作，不在驻皖机构场所以外从事其他与检测相关工作。如有隐瞒情况、提供虚假材料以及其他违法违规行为，本机构和相关责任人愿意接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规作出的处罚，并承担相应的法律责任。

本机构在皖开展的所有检测工作将严格按照国家、安徽省和行业的技术标准、规范及相关法律、法规进行。

检测机构法定代表人（签名）：

（检测机构公章）

年月日

注：检测机构为合伙企业的，法定代表人一栏填写执行事务合伙人（下同）。

二、省外检测机构基本情况

机构名称

成立日期

机构登记地址

联系电话

邮政编码

传真

电子邮箱

统一社会信用代码

登记机