病历书写要求概要.pptVIP

专科情况：外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与专科有关的体征，体检检查中相应项目不必书写，只写见专科情况”。专科情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。实验室检查结果三大常规等重要的阳性及阴性检查结果特殊检查诊断初步诊断入院诊断修正诊断补充诊断签名：需要有姓名、职称完成时间（24小时制)注意：还有病例分型的选项！！！初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，如发热原因待查，肠结核？”对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。病历的重要性病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;可作为健康保健档案和医疗保险依据;可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。规范病历书写的必要性规范病历书写是每一位医师成长的必备途径,写好病历是医师一辈子功