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医保行业试点示范案例集

文档版本v0.1

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第一部分医保支付方式改革探索 3

第二部分异地就医直接结算实践 8

第三部分药品耗材集中带量采购经验 13

第四部分医保智能监控系统建设 20

第五部分医保基金监管机制创新 23

第六部分门诊共济保障制度改革 26

第七部分长期护理保险制度试点 31

第八部分商业健康保险协同发展 35

第一部分医保支付方式改革探索

#医保支付方式改革探索

一、改革背景与总体思路

随着我国医疗保障制度进入高质量发展阶段，传统按项目付费的支付方式导致医疗费用不合理增长、医疗服务行为扭曲等问题日益凸显。为有效控制医疗费用过快增长，优化医疗资源配置，提升医保基金使用效率，国家医疗保障局自2019年起在全国范围内全面推进医保支付方式改革。以按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）付费为主的复合型支付制度改革成为核心抓手，形成了政策设计与地方实践相互促进的改革格局。

二、DRG支付方式改革实践

#（一）分组体系构建

DRG付费将住院患者按照年龄、诊断、手术操作、并发症及合并症等因素进行临床相似度和资源消耗相似度的双重归类，形成标准化分组体系。全国统一的