虫媒传染病免疫低下病例流行病学调查表.docx

虫媒传染病免疫低下病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.姓名：________________性别：□男□女年龄：____岁____月龄（不满1周岁填写月龄）

2.民族：________________职业：□农牧渔林业从业者□环卫工人□家政保洁人员□医护人员□实验室工作人员□学生□托幼机构儿童□离退休人员□自由职业者□务工人员□公务员/事业单位人员□其他________

3.身份证号：________________联系电话：________________

4.现住址：________省________市________县（区）________乡