虫媒传染病职业暴露病例流行病学调查表.docx

虫媒传染病职业暴露病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.姓名：________2.性别：□男□女□其他3.年龄：______岁4.出生日期：______年______月______日5.身份证号码：____________________6.联系电话：____________________7.职业分类：□医疗卫生人员（□临床医师□护理人员□检验技术人员□病理技术人员□消毒媒介防控人员□其他________）□疾病预防控制人员（□流行病学调查人员□实验室检测人员□媒介生物监测人员□消毒处置人员□其他________）□林业从业者（□森林管