呼吸道传染病普通型病例流行病学调查表.docx

呼吸道传染病普通型病例流行病学调查表

1病例基本信息

（本部分用于精准识别病例身份信息，确保流调对象可追溯，所有项目均需如实填写，不得漏项，现住址需精确到门牌号，联系方式需核实有效性）

1.1病例统一识别编号：____________________

填写说明：编码规则为【6位行政区划代码+4位年份+5位病例流水号】，由属地疾控中心统一编制

1.2姓名：____________曾用名：____________

1.3性别：□男□女□其他

1.4年龄：________岁_______月龄出生日期：_______年_______月_______日

1.5身份证号：______