消毒供应中心待灭菌器械筐堆叠过高掉落损坏器械.docx

消毒供应中心待灭菌器械筐堆叠过高掉落损坏器械

1.事件背景与等级判定

器械损坏不仅是资产流失，更直接威胁临床手术安全与感控底线，必须按医疗不良事件进行严格定级与溯源。消毒供应中心（CentralSterileSupplyDepartment,简称CSSD）在处理可重复使用医疗器械（ReprocessedMedicalDevices,简称RMD）时，待灭菌器械的装载、堆叠与转运是器械受损的高发环节。当堆叠高度超过物理承载极限或重心偏移时，极易引发倾覆坠落，导致精密器械断裂、闭合功能丧失或绝缘层破损。

根据《医疗器械临床使用安全管理规范》与WS310.2-2016《医院消毒