耳鼻喉科内镜检查图文记录规范实用指南.pdfVIP

耳鼻喉科内镜检查图文记录规范

为规范耳鼻喉科内镜检查的图文记录工作，确保医疗文

书的真实性、完整性、规范性和法律效力，提升临床诊疗质量

有无红肿狭窄骨性隆起湿疹真菌菌丝或耵聍栓塞采集外耳道长轴图像鼓膜松弛部与紧张部调整焦距至鼓膜全面观察鼓膜色泽标志光锥重点观察松弛部有无内陷胆脂瘤上皮堆积紧张部有无穿孔充血膨出瘢痕采集鼓膜整体图像鼓膜细节与中耳结构若鼓膜穿孔需透过穿孔孔观察鼓

与水平，特制定本规范。本规范适用于耳鼻喉科所有涉及内镜

检查（包括鼻内镜、喉镜、耳内镜、食道镜等）的医护人员及

相关技术人员，旨在统一操作标准，优化工作流程，强化医疗

质量控制。

第一章总则

1.1目的与依据

本规范依据国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》、

《电子病历应用管理规范》及耳鼻喉科相关专业诊疗指南制定。

耳鼻喉科内镜检查图文记录是临床医疗文书的重要组成部分，

室内粘膜状态是否有肉芽或胆脂瘤上皮采集穿孔部位及鼓室内部图像文字描述要点描述鼓膜标志时使用光锥变形缩短锤骨柄短突突出锤骨纹模糊对于穿孔需描述穿孔部位松弛部紧张部大小小大全穿孔形状形肾形不规则对于中耳积液需描述液平气泡第五章图文报告书写与术