2026版会诊记录书写规范.docx

2026版会诊记录书写规范

本规范为各级各类医疗机构开展会诊活动时的医疗文书书写统一标准，覆盖门急诊、住院、日间诊疗、重症监护、居家医疗延伸服务等全场景下的普通会诊、急会诊、多学科会诊、远程会诊、院际会诊、术中急会诊、床旁抢救会诊等所有会诊类型，所有在岗执业医师开展会诊工作时需严格遵照执行，医疗机构医疗质量管理部门负责本机构内会诊记录书写的培训、质控、考核与持续改进工作。

一、书写核心原则

一是权责一致原则，严格落实“谁会诊、谁诊查、谁书写、谁负责”，会诊医师对书写的会诊记录内容真实性、准确性、规范性承担全部法律责任，严禁未亲自诊查患者即出具会诊意见，严禁非会诊人员代为书写会诊记录；二是客观及