虫媒传染病跨区域传播病例流行病学调查表.docx

虫媒传染病跨区域传播病例流行病学调查表

一、病例基本信息（带*为必填项）

*病例编号：________________________*国标法定传染病分类：□甲类□乙类□丙类□其他输入性传染病

*病例分类：□疑似病例□临床诊断病例□实验室确诊病例□病原携带者□排除病例

*病例姓名：________________性别：□男□女出生日期：____年____月____日年龄：____岁（出生日期不详填写年龄）民族：________________身份证号：________________________联系电话：_____________________