2026版临床路径病历书写规范.docx

2026版临床路径病历书写规范

本规范适用于全国二级及以上医疗机构开展临床路径管理的住院诊疗、日间手术、门诊特殊慢性病诊疗服务的病历书写行为，以临床通用病历书写规则、医疗质量安全核心制度要求为基础，结合DRG/DIP支付方式改革、电子病历系统功能应用分级评价、分级诊疗协同服务的实际临床需求制定，旨在实现临床路径病历书写同质化、标准化、可追溯，破解路径执行与病历记录“两张皮”、变异管理无留痕、质量管控无量化依据的共性问题，保障医疗质量安全，提升诊疗运行效率，控制不合理医疗费用，改善患者就医体验。

所有纳入临床路径管理的病历书写需遵循五项基本原则：一是客观真实性，所有记录必须与患者实际诊疗过程一致