2026病历书写规范手册.docx

2026病历书写规范手册

本规范为全国各级各类医疗机构开展病历书写、病历管理工作的统一执行标准，所有执业医师、执业助理医师、注册护士、医技人员、药学人员及经医疗机构授权承担医疗记录职责的人员，必须严格遵照本规范开展病历书写工作，所有病历记录必须符合《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构病历管理规定（2025年修订版）》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范》的法定要求，遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。

一、基本书写规则

（一）格式与文字要求。所有病历记录统一使用规范简体中文，采用全国通用的标准