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慢病随访管理模式和健康指导

一、总体设计与适用范围

慢病随访管理的核心不是“填表”，而是通过定期、分层、闭环的随访，把高血压、糖尿病等患者的血压/血糖长期控制在目标区间内，阻止或延缓靶器官损害。本方案面向社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室的签约医生及随访团队，覆盖辖区所有纳入《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》管理的高血压、2型糖尿病患者，年度随访频次不低于每年4次（血压/血糖控制不满意者按第二节要求加密随访）。

管理目标（依据《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》）：

?血压控制目标：一般患者140/90mmHg；糖尿病或合并肾病患者130/