呼吸道传染病输入病例流行病学调查表.docx

呼吸道传染病输入病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例编号：____________________报告地区：_____省_____市_____区（县）_____街道（乡镇）

2.病例分类：□境内输入病例（外省/外市输入）□境外输入病例□跨边境陆路口岸输入病例

3.姓名：__________性别：□男□女□其他年龄：_____岁出生日期：_____年_____月_____日

4.身份标识号码（身份证/护照/港澳台通行证/永久居留证）：____________________

5.民族：__________国籍：__________籍贯：________