呼吸道传染病重症病例流行病学调查表.docx

呼吸道传染病重症病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.1病例编号：________________________

填写说明：按照全国统一法定传染病监测编码规则编制，编码格式为：[省行政区划代码]_[市行政区划代码]_[县行政区划代码]_[发病年份]_[四位病例顺序号]，例如：110000_110000_101000_2024_0001，不得出现重号、错号、空号。

1.2病例姓名：________________________性别：□男□女□其他

1.3年龄：____岁____月（年龄1周岁填月龄，年龄1天填小时，不得填写“成人”“儿童”等模糊表述）

1.4出生日期：__