广泛耐药结核职业暴露流行病学调查表.docx

广泛耐药结核职业暴露流行病学调查表

一、调查对象基本信息

1.姓名：____________________2.性别：□男□女□其他3.年龄：______岁4.身份证号：____________________

5.民族：____________________6.职业类型：□医疗卫生人员□疾控机构工作人员□科研机构从业人员□殡葬从业人员□监管场所工作人员□其他____________

7.工作单位：____________________8.所在科室/部门：____________________9.具体工作岗位：_________________