11月血标本丢失不良事件讨论.docxVIP

本月科室共发生1起不良事件，下面请刘**汇报下事情经过。

事件一

一、事情经过：

患者男，于2022-11-09以“前列腺增生”入院，2022-11-16日医师廖**为患者办理出院时电脑显示空腹血糖未采集无法办理出院，询问电脑班护士查看标本采集闭环管理流程，发现空腹血糖此项目只在医嘱处理环节，立即询问11月10日N班护士刘**，小夜班、电脑班护士核对的流程，经询问核对流程无误，此项目条码已打。N班护士刘**回忆当日采集血标本后，在电脑上手动执行静脉采血签名时发现该患者空腹血糖未签名，刘**询问电脑护士检验系统此标本是否签发，电脑班护士查看后告知已签发，刘**以为PDA未扫码成功，便进行了手动执