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旅行相关传染病重点病例流行病学调查表

一、病例基本识别信息

1.病例唯一编号：____________________（编号规则：[行政区划代码6位][调查年份4位][病例顺序号4位]，如11010120240012，确保同一地区同一年份编号唯一）

2.姓名：____________________曾用名/别名：____________________性别：□男□女□非二元性别□未知

3.出生日期：______年______月______日发病时年龄：______岁______月身份证号/统一社会信用代码（外籍填写护照号）：____________________

4.联系方式：本人手机号码：____________________紧急联系人姓名及电话：____________________

5.职业：□公务员/事业单位工作人员□企业职员□在校学生□学龄前儿童□退休人员□住宿餐饮服务业从业人员□导游/领队□跨境交通运输从业人员（货运司机/航空机组/邮轮船员）□出入境务工人员□出境游学/留学人员□医疗服务人员□口岸检疫工作人员□自由职业者□无业□其他____________________

6.居住地信息：户籍地：______省______市______区/县______街道/乡镇______社区/村现常住地：______省______市