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林区职工医疗服务问卷

一、基本信息问卷

请您根据实际情况填写或勾选对应选项：

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄区间：

□30岁及以下□31-40岁□41-50岁□51-60岁□61岁及以上

3.您的职工身份：

□在职一线管护职工□在职后勤行政职工□退休职工□病退职工

4.您所在林区作业区域：

□远山核心管护林区（距离场部医疗点30公里以上）□近山浅山管护林区（距离场部医疗点10-30公里）□林区场部驻地（距离场部医疗点10公里以内）

5.您的个人月均收入（含退休养老金）：

□3000元及以下□3001-5000元□5001-8000元□8001元及以上

6.您是否患有慢性疾病：

□无慢性疾病□1种慢性疾病□2-3种慢性疾病□4种及以上慢性疾病

若患有慢性疾病，请填写疾病类型：_______（可多选：高血压/糖尿病/冠心病/类风湿性关节炎/腰椎颈椎病/慢性支气管炎/脑血管疾病/其他）

7.您的家庭近一年医疗支出占家庭总收入比例：

□10%及以下□11%-30%□31%-50%□51%及以上

二、林区医疗资源可及性评价问卷

请您根据实际体验选择符合您情况的选项，可补充说明：

1.您日常出现轻微不适（如感冒、腰腿痛急性发作）时，首选的就医场所是：

□林区内部职工医务室/场部卫生院□附近乡镇卫生院□县级及以上医院□自行购药硬