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裂谷热旅行相关病例流行病学调查表

一、病例基本信息

病例编号（按属地疾控机构统一编号规则填写）：________________

病例分类：□疑似病例□临床诊断病例□实验室确诊病例□排除病例

姓名：________________性别：□男□女□其他出生日期：____年____月____日实足年龄：____岁____月

身份证号（中国籍）：____________________护照号码（外籍/出境中国籍）：________________

联系电话：____________________紧急联系人姓名：________________紧急联系人电话：________________

国籍：□中国□外国外籍人员国籍：________________居留证号码：________________

现住址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____小区____号楼____单元____门牌号邮政编码：________

户籍地：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号

职业类别：□党政机关/企事业单位工作人员□商业服务人员□农牧民□产业工人□离退休人员□在校学生□医疗卫生人员□畜牧养殖/屠宰/加工从业人员□导游/出入境服务人员□境外劳务人员□无业人员□